“門診社會學”系列選題之一-4小時內,如何高效地看完50多個病人

星期日周刊記者 顧箏

采訪對象:俞海 職業:復旦大學附屬華山醫院神經內科主治醫師

應該是每個人都去過那幾平方米的房間。

在這房間內有一個很大的難題:有限的時間內如何追求最高的效率,不只是快,還要夠全夠好。這個房間就是醫院的門診室,形形色色的人穿梭其中,不同的訴求,不同的病癥,不同的命運……幾平方米的空間濃縮成了社會萬象。

臺風“利奇馬”過境上海的那天,正是周六,狂風暴雨。

俞海在上班路上心想:今天來看病的患者應該不多吧。

結果走進診室前掃了一眼候診區——坐滿了人。惡劣天氣的影響僅僅是減少了很小的數量,“最后那天上午我看了四十幾個病人,平時都在50個以上。”俞海那天早上深深地體會到了患者的感受,“看病這件事并不會被自然因素阻撓,他們總會堅定地來到我們這兒。所以我們醫生,不管是看什么門診,都希望給他們一個滿意的反饋,至少讓他們感覺到,這一趟沒有白來。”

俞海所在的神經內科是復旦大學附屬華山醫院的特色學科之一,除各類特需、特色、疑難病門診以外,還設有近14種神經科專病門診,一年門診就診病人達40萬人次,是上海市規模最大的綜合神經專科。為應對來自全國各地的患者,科室安排住院、主治醫師等每年值一個月的門診班。俞海8月剛值了門診班,每一天看100多號病人,在看似重復的“流水線”中,他觀察到了門診中暗含的社會學、統籌學、心理學等各種學問。

以下是他的觀察和思考。

4個小時的門診時間,如何安排

看門診,最大的困境是時間嚴重不足。

好好看一個病人,是沒有底的。可以做詳細的病史查詢,查看之前所有的病歷、檢查報告,做體格檢查,也可以對病人進行安慰、心理疏導……我曾經看病看得比較慢,想盡可能多地去了解病情,給出方案,但有些問題卻凸顯出來。

有時上午的門診一直拖到1點才結束,來不及吃飯,下午的門診又開始了,此時,我自己的狀態也不好,頭暈眼花,又疲又餓。有的患者等了很久還沒看上,心里很著急,不免就抱怨起來:配盒藥都等這么長時間。

所以說,看門診考驗醫生的統籌能力。一個上午的門診,從8點到12點,4個小時,我們通常有50多位病人,平均下來,每個病人只能分到4分鐘多一點的時間。

普通門診,病人各式各樣。有的是復診病人,僅僅是來開藥。我曾經計過時,從一個病人進診室,到我開好處方,最快的用時是90秒。但并不是說每個復診開藥的病人我都可以用這么短的時間來處理,我一直告誡自己不要做“自動售貨機”。即使是對于跑進診室,直接說“醫生,我要開藥”的病人,我也會趁著開處方、打印的間隙來對病情做一些了解,看病情是否變化,是否要調整用藥。

之前有個病人是重癥肌無力,他來配藥。這種藥僅僅是對癥治療,但他已經連續配了很長時間了。我就問他,之前在哪里看病的,做過哪些檢查。了解之后才知道,很多檢查他都沒有做,而當地醫生卻讓他配那種藥。患者遵照醫囑,每次看病只是配藥,有一定效果,但病情并沒有太多好轉。我停下了開藥的動作,讓他再做些檢查,我希望能根據更為明確的檢查結果來給他定治療方案。

對于初診病人,所花的時間相對就會多不少。要問病史,要看檢查報告,有時也要做體格檢查。比如有患者說自己腿沒力氣,那我就會通過膝反射的方法來定位,看到底是大腦的問題,還是大腿的問題。

以前我覺得看病就要認真地看到底,但后來我發現,如果看一個病人用時很久的話,后面會有病人看得很晚,所以門診也是一個要考慮到多數人公平的哲學課題。

我漸漸意識到,在抓速度,保證質量的情況下,我們看普通門診,很多時候是給病人指條路。他們跑來醫院的時候其實是很茫然的:我這個病是看哪個科,看哪個醫生,要怎么治療?我要做的是明確診斷,然后告訴他接下去的方向,或許是另一個科室,或許是看專病門診接受長期的診療,或許是在普通門診這里把所有檢查做完,再預約專家門診。當病人了解到接下去的治療之路該怎么走時,他就會心里有底。此時,即使他等了很長時間,沒有配上藥,沒有做檢查,但他內心依然是滿意的。

為了讓門診效率更高,我一方面盡量控制自己看病的時間,另一方面我也一直關注一個“拐點”。掛號系統中會顯示兩列數據,一列是已就診人數,一列是候診人數。每看一個號(患者),候診人數-1,已就診人數+1。在多次門診中,我發現,已就診人數多于候診人數的那個時間點非常重要,如果這個時間出現得早,說明今天病人數量還可以,后面我可以稍微看得慢一點,但如果這個時間點遲遲不來,那我就得加快步伐了,否則后續病人會等得很著急。

我沒有和別的醫生交流過這個“拐點”的事情,但我相信大部分醫生都會有控制看病節奏的辦法,這就像中期考核一樣,讓我可以提前有所準備,不至于在12點的時候發現后面還有一串病人,讓自己深陷焦慮之中。

有限的時間內追求最大效率

看門診,其實是在有限的幾分鐘內,如何更好地提高效率。這需要醫患之間的合作。

我一直都在研究,在哪些地方我可以提升就診速度,比如我們醫生都會保存一些常用處方,使用頻率較高,需要開的時候直接點進去打印就好,不需要我一項項輸入。還有我會趁電腦運轉的時候,和病人多講幾句話,時間一點都浪費不得。

更為關鍵的是,作為醫生,我要把握看診的局面,要向患者詢問最核心的問題。第一我會問他為何而來,之后詢問癥狀是怎么樣的,持續了多長時間。從醫時間越長,經驗越豐富,也會讓我們的核心問題變得更為全面和有效。

比如當一名患者說自己頭痛,我現在會問他,在什么情況下頭痛的癥狀會改善。在我剛做小醫生的時候這個問題我很少問,其實它是有診斷意義的。比如患者描述躺下來癥狀會好轉,坐起來頭痛加劇……這些對我們的診斷很有幫助。

關于做過什么檢查,吃過什么藥的問題也是非常重要的。有時我們內心構思了一個很完美的檢查方案,但下一秒病人就說,這些檢查我都做過了。所以這些問題一定要問在前面,否則就像一場好戲加了一個令人尷尬的結尾一樣。

醫生要根據學習和實踐來改進自己的看診能力,患者其實也需要教育,學習如何更合理有效地就診。患者來看病的時候,我會建議記下之前所吃的藥物,更好的方式是把藥盒帶來,這樣就不會有遺漏和錯誤。我也建議把之前的病歷和影像資料都帶上,片子按時間順序一張張排好,這樣醫生在很短的時間內可以看完連貫的片子,對病情判斷很有幫助。

病人來看病前也可以準備好自己的問題,不要太多,選幾個重要的。問題沒有好壞,因為每個病人的需求是不一樣的,所以并沒有一個統一的標準。有的問題看似沒什么意義,比如病人反復問,這是什么病,有什么問題。其實他只是想聽到你說沒什么大問題,這句話對他來說很重要,聽到他就滿足了。所以我覺得不需要限制病人問什么,但當病人滔滔不絕地說生病歷程的時候,我會通過問他問題來奪回話語權。

很多病人會有這樣的困惑,來醫院時心里有一大堆問題,但真正走進診室,問題都忘光了,問了最不重要的那個;醫生說了不少話,但走出診室的時候,忘了一大半。為了避免這種無效溝通,我建議患者用紙筆把問題和醫囑都記下來。

看門診其實是一門藝術,我看到過醫生寫書討論病人,對疑難雜癥發表見解,但還沒看到過有人寫門診該怎么看。看門診很有講究,我們要了解病人的情況,給他一個方案。這個在你看來是合理的方案,要讓病人足夠相信你,去用上去,實現它。而這所有的一切,都要在短短的幾分鐘內完成。

俞海

復旦大學附屬華山醫院神經內科主治醫師,先后在腦血管組、免疫組、變性病組、肌病組等專業組參加臨床工作。

專業方向為神經系統免疫相關性脫髓鞘疾病,對神經系統血管性、感染性以及重癥疾病有豐富的治療經驗。

來源:新聞晨報       作者:顧箏